Aneurisma de Aorta Abdominal

Aneurisma de aorta abdominal é uma dilatação acima de 50% do calibre normal da artéria principal localizada no abdome que transporta sangue proveniente do coração para os diversos órgãos e para os membros inferiores.

A dilatação ocorre devido a um enfraquecimento da parede da artéria consequente a atividade enzimática em desequilíbrio, podendo estar relacionado a herança genética.

Os aneurisma abdominais podem ser classificados conforme a sua localização em supra-renais, justa-renais e infra-renais (80%).

A incidência dessa doença na população é maior nos homens acima de 60 anos e corresponde aproximadamente a 2-4%. Nos pacientes com história familiar de aneurisma de aorta, a incidência é de 15-33%.

A maior complicação de um aneurisma de aorta abdominal é a sua ruptura e óbito, podendo não chegar a um hospital ou quando chega a sala de cirugia tem uma mortalidade muito alta (maior que 50%). A ruptura está relacionada diretamente com o tamanho do aneurisma. O risco de ruptura é maior em aneurismas maiores que 5 cm de diâmetro.

Risco preditivo de ruptura:

• 4-5 cm 0.5% a 5% ao ano.
• 5-6 cm 5% a 15% ao ano.
• 6-7 cm, 15% a 20% ao ano.
• 7-8 cm, 20% a 40% ao ano.
• Mais de 8 cm, 40% a 50% ao ano.

Outros fatores relacionados ao risco de ruprtura são a hipertensão arterial crônica e a doença pulmonar obstrutiva crônica, normalmente relacionado com o tabagismo.

A maioria dos pacientes são assintomáticos (80%) no momento do diagnóstico, que pode ser feito pelo simples exame físico com a palpação do abdome (tumoração pulsátil) pelo médico ou, normalmente, é um achado de ultrassonografia abdominal realizado para pesquisa de algum outro sintoma.

O sintoma mais comum, quando presente, é dor abdominal ou lombar que podem muitas vezes serem confundidas com outras doenças como gastrite e úlcera péptica, dor na coluna ou até cólica renal.

A dor pode significar expansão rápida ou ruptura do aneurisma, necessitando de tratamento com urgência.

Portanto, é muito importante o exame físico dos pacientes e o Ultrassom abdominal para uma varredura (“screening”) em todos os paciente acima acima de 60 anos quando o abdome é de difícil palpação. Essa conduta simples pode diagnosticar e prevenir muitas complicações.

Uma vez diagnosticado o aneurisma é importante realizar  uma tomografia computadorizada ou ressonância magnética para melhor avaliação quanto a localização, extensão e diâmetros.

Os aneurismas pequenos e assintomáticos devem ser acompanhados com ultrassonografia a cada 6 ou 12 meses.

O tratamento clínico (medicamentos e acompanhamento) está indicado quando o aneurisma é considerado de baixo risco para ruptura, ou seja, paciente sem sintomas e aneurisma de pequeno diâmetro (menor que 5,0 cm de diâmetro).

Os aneurismas maiores devem ser tratados cirurgicamente, devendo considerar a condição clínica do paciente.

Existem duas formas de se operar:

Cirurgia Aberta

Cirurgia Fechada

A cirurgia aberta deve ser considerada sempre pesando-se o risco de ruptura e o risco da cirurgia (3% a 5%), considerando-se aqui a condição clínica do paciente e a sua expectativa de vida.

No pré operatório, são solicitados exames laboratoriais para avaliação da coagulação sanguínea, anemia, função renal, glicemia, condição nutricional e eletrólitos.

A avaliação cardiológica deve incluir o eletrocardiograma e a ecocardiografia. Outros exames cardiológicos devem ser solicitados a critério do cardiologista. É muito importante o bom comtrole da hipertensão arterial sistêmica seguindo as orientações do especialista.

Além disso a prova de função pulmonar é importante para pacientes com doença pulmonar crônica ou tabagistas.

A prevenção de acidente vascular cerebral isquêmico é feito através de  Duplex scan de carótidas, que pode identificar placas de aterosclerose obstruindo as carótidas.

A angiografia é realizada quando se deseja estudar a presença de oclusão de vasos ou para efetuar medidas dos vasos para confecção mais adequada da prótese endovascular.

A cirurgia é relizada através de incisão abdominal. A aorta é clampeada (a circulação é interrompida temporariamente). O aneurisma é aberto e a porção doente é substituída  por uma prótese sintética. O fluxo sanguíneo, então, é reestabelecido e o abdome fechado.

Utiliza-se anestesia geral associada ou não a anestesia peridural (coluna). A cirurgia dura em média 4 horas. Normalmente ocorre alguma perda de sangue (maior ou menor dependendo de cada caso) sendo necessário transfusão de sangue em maior ou menor quantidade. O paciente fica em média 2 dias na UTI, recebendo alta em aproximadamente 5-6 dias.

A cirurgia realizada por profissionais com boa experiência tem bons resultados a longo prazo e índice de complicações de 3-5%.

As complicações mais frequentes dessa cirurgia são a insuficiência renal, oclusão de ramo da prótese que irriga uma das pernas, sangramento intra-abdominal, isquemia (falta de oxigenação) de um segmento do intestino, infarto cardíaco, acidente vascular cerebral isquêmico (falta de oxigenação cerebral), infecção, deicência de sutura abdominal (a custura feita para fechar o abdome pode ceder).

Essas complicações podem requerer uma segunda cirurgia para desobstruir, ressecar um segmento do intestino, controlar o sangramento ou ressuturar a parerde abdominal.

As complicações cardíacas e cerebrais podem ser prevenidas com a realização de um bom pré operatório e uma boa monitorizacão intra e pós operatória.

Os riscos da transfusão sanguínea podem ser minimizados com técnicas de autotransfusão, ou seja, em pacientes com cirurgia programada o próprio paciente pode doar o seu sangue e armazená-lo para si mesmo para transfusão. Esse processo pode levar aproximadamente 3 meses. Portanto, só pode ser realizado em pacientes que possam esperar.

Outra forma de tratamento é através da cirurgia endovascular. A cirurgia endovascular utiliza uma tecnologia de ponta e é considerada menos invasiva que a cirirgia convencional, pois é realizada normalmente com duas incisões nas regiões inguinais (virilhas) e uma prótese é colocada guiado por radioscopia (mesma técnica utilizada para cateterismo).

A recuperação do paciente é mais rápida, sem a necessidade de transfusão sanguínea na maoria dos casos. O paciente fica normalmente 1 dia na UTI, recebendo alta hospitalar, em média, 3-4 dias após o procedimento. Porém nem todos os pacientes são candidatos para a utilização dessa técnica, sendo indicada em pacientes com alto risco para cirurgia aberta e anatomia favorável. Podemos ter as mesmas complicações que a cirurgia aberta, porém com muito menor frequência.